"Deben evitarse aquellos que crean 'métodos de autor'": una entrevista con el psiquiatra Alexander Chomsky

Alexander Chomsky atiende entre 1500 y 1700 personas con diversos problemas mentales al año. Señala que el número de pacientes menores de edad ha aumentado recientemente. Por ejemplo, una vez tuvo que tratar a un niño de 7 años por anorexia.

Las personas en general se volvieron más ansiosas, pero al mismo tiempo comenzaron a cuidar mejor su salud mental. Le preguntamos a Alexander cuáles son las razones de tales cambios. También hablamos sobre diagnósticos de cruce de peatones, anime y síntomas de búsqueda en Google.

Acerca de la psiquiatría

- Dibujemos inmediatamente una línea: ¿cuál es la diferencia entre psiquiatras, psicoterapeutas, psicoanalistas y psicólogos?

- Vamos en orden.

Psicólogo no un médico Sus funciones pueden incluir la psicocorrección, que se logra a través de la conversación, aclaración de problemas y búsqueda de soluciones. Pero él no prescribe tratamiento y no prescribe medicamentos.

psicoterapeuta es un especialista que trabaja con la ayuda de uno o más enfoques psicoterapéuticos: psicoanalítico (por lo tanto, - psicoanalista), cognitivo, narrativa, etc. Brinda asesoramiento individual y grupal. Pero tampoco puede prescribir medicamentos.

Al mismo tiempo, el psicoterapeuta puede o no ser médico. El cliente para él no es un paciente, sino un cliente que actúa con él en un pie de igualdad relativamente. Su trabajo se basa en una cierta alianza.

Pero psiquiatra siempre es un médico. Recibió una educación médica y sabe en qué consiste una persona, desde células Hasta el hueso. Y utiliza en su enfoque métodos tanto psicoterapéuticos como psicofarmacológicos y no farmacológicos para mejorar el estado mental.

Al mismo tiempo, su trabajo está estrictamente regulado: hay leyLey de la Federación Rusa del 2 de julio de 1992 No. N° 3185-1 “De la atención psiquiátrica y garantías de los derechos de los ciudadanos en su prestación” “De la atención psiquiátrica y garantías de los derechos de los ciudadanos en su prestación”. Por ejemplo, incluye el artículo 29, que describe los casos de hospitalización involuntaria. El motivo principal aquí es la condición del paciente, que puede ser peligrosa para él mismo o para los demás.

En general, el psiquiatra es el más duro. Puede llevarte al hospital incluso cuando no lo creas necesario.

- ¿Y a quién es mejor acudir primero, a un psicoterapeuta o a un psiquiatra?

- Mejor - un psiquiatra. Si él dice que su problema no es médico, le indicará más: a psicólogo o un psicoterapeuta.

- ¿Qué es lo más difícil en la profesión de psiquiatra?

- Creo que lo más difícil para un psiquiatra ruso es no agotarse. Y también a mantener una actitud humana hacia los pacientes y el deseo de mejorar su profesionalismo.

Desafortunadamente, hoy en día el sistema de salud no estimula adecuadamente el desarrollo independiente y el desarrollo profesional de los especialistas que trabajan en este campo.

Historias como "Psiquiatra en HDPEDispensario psiconeurológico. ni siquiera me miró. Prescribió una droga antigua y la liberó” – esta es más la regla que la excepción.

El sistema está diseñado de tal manera que, mientras trabajan en un dispensario, las personas reciben la misma salario por la misma carga, independientemente de que mejoren o no su nivel profesional. Muchos toman el camino de menor resistencia.

Pero hay otro problema. Supongamos que una persona mejoró sus calificaciones, se dio cuenta de que ya no era posible tratarla como solía hacerlo. Pero no tiene oportunidad de cambiar nada. El sistema no le da nuevas herramientas.

- Parece que el propio trastorno mental del psiquiatra también puede convertirse en un problema. ¿Es ético continuar con la práctica en este caso?

- Absolutamente. ¿Es ético? cirujano, que sufre de cáncer, pero sigue siendo capaz, ¿continuar operando a los pacientes? Él está de pie. Él está sosteniendo un bisturí. Ha estado haciendo esto durante 20 años. Antes de ir a ver a un paciente, pasó 6 años en el instituto, un año en prácticas y 2 años en residencia. Si también es un candidato de ciencias, entonces tiene 3 años de estudios de posgrado a sus espaldas. Ha estado holgazaneando toda su vida. Y luego le diagnostican cáncer, y qué, ¿no puede seguir operando?

Sí, pero parece ser un poco diferente. Es difícil trasladar esta metáfora al ámbito mental.

- Pareces tener razón. Hay profesiones que están sujetas a examen psiquiátrico obligatorio. Por ejemplo, un escalador de gran altura, cuando solicita un trabajo, es examinado periódicamente por un psiquiatra para determinar su propia idoneidad.

Los médicos, incluidos los psiquiatras, también se someten a dicho examen. Y en la fase aguda de algún tipo de enfermedad mental, nunca se les permitirá ver al paciente. Pero si un médico, por ejemplo, bebió un curso antidepresivos con depresión y entró en remisión, entonces puede volver a practicar.

¿Has observado deformación profesional? Condicionalmente, ¿se comunicó con una persona y sospechó que tenía una enfermedad mental?

- Esa es una pregunta muy difícil. En primer lugar, no tengo ningún deseo de hacer esto. Especialmente gratis.

En segundo lugar, considero una mala práctica el diagnóstico “en un paso de peatones”. Si otro especialista hace esto, lo más probable es que no esté calificado y no entienda qué es un examen psiquiátrico y una conclusión cualitativa. Es imposible hacer un diagnóstico sin esto.

Por otro lado, está la experiencia de vida. Durante muchos años he estado en contacto con gente poco saludable. Las tres cuartas partes de los que abren la puerta de mi oficina vinieron porque "algo anda mal". Y, por supuesto, el conocimiento y la experiencia adquiridos al tratar con ellos me dan la oportunidad de sospechar ciertos problemas en los demás. Pero esta es mi experiencia íntima.

Nunca me acercaré a una persona y le diré: "Escucha, veo que tienes un problema, resolvámoslo". También está la ética.

Por ejemplo, un dermatólogo mira las caras de los demás y entiende perfectamente: aquí está el acné y aquí está el comienzo del melanoma. Y en la playa, probablemente generalmente se divierte. Pero esto no significa que corra con sus tarjetas de presentación y las distribuya.

Tu pregunta es bastante popular. Surge de un miedo común: "Hay personas entre nosotros que ven a través de todos". Y esto es muy incómodo.

Pero te tranquilizo: no existe ninguna herramienta que te permita hacer un diagnóstico certero sin una revisión exhaustiva del caso.

- ¡Gracias! La pregunta es: ¿cómo llegaste a la psiquiatría? ¿Hubo algún trasfondo personal?

“Al principio, quería ser cirujano. Pero en el tercer año me di cuenta de que era aburrido. Tareas típicas. Toda tu vida te paras en la mesa y sin un quirófano no puedes realizar tus habilidades. Necesitas un buen equipo. No puedes decir que eres un cirujano divino cuando trabajas en el equipo de la década de 1970.

Cuando me di cuenta de esto, comencé a estudiar psicotrópicos, psicopatología y se dio cuenta: "¡Esto es jodidamente interesante!" Se trata de una persona. Sobre la calidad de vida. Sobre las formas reales de influir en el estado mental. Y luego fue y fue, apestó... Y ahora, he estado trabajando como psiquiatra durante 17 años.

¿Ha cambiado algo en este tiempo? ¿Se han vuelto más conscientes las personas, se han vuelto menos temerosas de los psiquiatras?

Sí, han pasado muchas cosas en este corto período de tiempo. La gente sabe más sobre la patología mental. Aparecieron servicios de consejería psicológica y psicoterapéutica. Todo lo relacionado con el prefijo "loco" prácticamente ha dejado de ser un estigma.

La gente se ha convertido más ansioso y comenzaron a preocuparse más por la calidad de sus vidas. Ya no se hacen a un lado: “Sí, hace años que no duermo”. Les preocupa. Entienden que el insomnio reduce su productividad.

El nivel general de bienestar ha aumentado ligeramente. La gente ha llegado a pensar que su presupuesto familiar se puede gastar en cosas tan poco obvias como la salud mental.

Acerca de los pacientes

¿Quién viene a ti más a menudo? ¿Con qué diagnósticos?

— Últimamente vienen muchos pacientes jóvenes: chicas de 12 a 18 años en estados ansioso-depresivos, con debuts de trastornos mentales brutales, autolesiones, trastornos alimentarios, pánico ataques, experiencia acoso, insomnio, trastornos del pensamiento.

Si miramos los registros de los últimos 10 años, notaremos que hay muchos más pacientes de este tipo. Quizás esto se deba al hecho de que el mundo está cambiando rápidamente, en muchos aspectos que ni siquiera son obvios para nosotros.

Las categorías de personas más vulnerables son las víctimas del progreso o las víctimas del cambio.

El rol social para ellos no está detallado o no les conviene. Por ejemplo, en materia de identidad de género.

El crecimiento de la enfermedad mental en los jóvenes también está influenciado por la inflexibilidad del entorno social, los problemas de "padres e hijos", una profunda incomprensión del niño por parte de los padres. Digan lo que digan, el anime no tiene nada que ver con eso.

Sí, recuerdo que en una de las conferencias hablaste de un niño de 7 años que padecía anorexia. ¿Cómo terminó esta historia?

El niño ahora está en remisión. Lo que sucede a continuación es difícil de juzgar. No hay humo sin fuego. Si un niño describe una psicopatología tan brutal a una edad temprana, mantenga su bolsillo más ancho: habrá más bayas.

- ¿Puede este caso ser llamado el más memorable en su práctica?

“No puedes recordar a todos los pacientes, por supuesto. Cada uno de mis colegas y yo recibimos entre 1500 y 1700 personas al año. Recientemente, en una de las reuniones de trabajo, les hice a mis colegas la siguiente pregunta: “¿Qué caso de su práctica recuerda más? ¿Fue su éxito o fracaso terapéutico? ¿Cómo crees que respondieron?

Creo que los fracasos son más memorables.

- Sí. Los colegas recordaron los casos más terribles en los que uno solo podía encogerse de hombros. Eso pasa. No somos dioses. Si un paciente ya viene profundamente transformado por su enfermedad, si se producen cambios irreversibles a nivel de órganos, ¿qué podemos hacer? Casi nada.

- ¿Era tal que el paciente no podía ser diagnosticado, aunque era claro que estaba mal? ¿Qué hiciste en esos casos?

- Por supuesto. En tales situaciones, puedo hacer un diagnóstico preliminar: sindrómico. Por ejemplo, si entiendo que un paciente tiene depresión, pero ahora mismo no le puedo dar ni trastorno depresivo recurrente ni trastorno depresivo mayor. Y no quiero soportar algún tipo de diagnóstico vago como un trastorno de ansiedad-depresión.

Este diagnóstico es basura, puede incluir cualquier cosa.

Después de eso, iré a la consulta de médicos, donde describiré el caso de este paciente. Juntos formaremos un plan de encuesta. Por ejemplo, designaremos una resonancia magnética del cerebro, un examen psicológico experimental, electroencefalografía. Quizás involucremos a especialistas de otras áreas.

Por ejemplo, si un paciente tiene un trastorno del movimiento, puede tener enfermedad de Parkinson. Para hacer esto, deberá consultar a un neurólogo para que pueda ayudar a verificar este diagnóstico. Así que todo el mundo - dar a luz.

Si un psiquiatra no sabe algo, esto no significa que no esté calificado. No está calificado si no quiere comprender la situación y toma la decisión más simple, estirando el encabezado de diagnóstico bajo la condición del paciente.

Al mismo tiempo, no olvide que tenemos la oportunidad de hacer varios diagnósticos. Si veo que la condición del paciente coincide con un trastorno alimentario como la anorexia nerviosa e incluye un trastorno de pánico, ofrezco ambos.

— ¿Con qué frecuencia reúne ese consejo de médicos?

“Podemos recogerlo casi en cualquier momento. Todo está limitado únicamente por el horario de trabajo. Pero la verdadera necesidad no surge muy a menudo.

“Dicen que genialidad y locura son dos extremos de una misma esencia. ¿Qué piensas sobre esto? ¿Qué es la genialidad, en tu opinión?

- La medicina no opera con tales términos. Estas son categorías socio-filosóficas. Está indirectamente claro que bajo genio, y por locura nos referimos a propiedades distintas al promedio de la población. Pero el doctor no tiene nada que ver con eso.

Un médico comienza a ser médico cuando un paciente se sienta frente a él y le dice: “Doctor, soy tan brillante. Haz algo al respecto." Si el paciente no está enfermo y no va a terapia, no lo trataremos, ni por genialidad ni por locura.

— ¿Es decir, los genios y los locos son solo personas neuroatípicas?

- Sí. Una persona que es brillante, loca o talentosa es solo un conjunto de características. Pero eso no lo enferma.

Sobre diagnósticos

- ¿Qué enfermedades son las más fáciles y las más difíciles de tratar, si es posible distinguirlas de esta manera?

- No existe tal definición. No depende de la enfermedad. A menudo, otros factores influyen en la recuperación. Daré dos ejemplos.

Estuche ligero. Un paciente:

• busca ayuda psiquiátrica a tiempo, con la aparición de los primeros síntomas;
• llega a un especialista que realmente trata de entender su situación;
• recibe el tratamiento correcto;
• sigue las recomendaciones del médico y resiste el período necesario de tratamiento farmacológico;
• es sensible a la terapia.

Tal paciente entra en remisión clínica, de seis meses a un año. La terapia se cancela y él no desaparece del campo de visión del psiquiatra.

Caso difícil. Un paciente:

• gira cuando la situación ya se está ejecutando; a veces hay varios suicidios, está agotado y no tiene recursos ni para seguir las recomendaciones del médico;
• llega a un especialista no calificado;
• recibe terapia prescrita incorrectamente;
• no sigue las recomendaciones del médico;
• es resistente a la terapia.

Si notamos que durante el transcurso de dos cursos, la condición del paciente no mejora ni siquiera en una cuarta parte de la gravedad, entonces nos vemos obligados a concluir que este es un caso farmacológicamente resistente. Luego, debe usar regímenes que sean adecuados para pacientes con resistencia a los medicamentos.

- ¿Podría hablarnos de los trastornos mentales más característicos que se detectan en diferentes momentos según la edad?

En la mayoría de los casos, hasta los 10 años, a los pacientes se les diagnostican problemas asociados con trastornos del neurodesarrollo, enfermedades del espectro autista, TDAH, epilepsia, trastornos neuróticos.

Después de 10 años: síndromes de hiperactividad, tics, problemas asociados con la incapacidad para realizar funciones fisiológicas: enuresis, encopresis. Además, a esta edad comienzan a desarrollarse trastornos afectivos, como la depresión infantil y los trastornos alimentarios.

Pero a la edad de 20 años, aparece la esquizofrenia, la reina de los campos. Esta es la edad más favorable para ella. También hay un florecimiento de la depresión, los trastornos afectivos esquizotípicos y bipolares.

Y luego está la amplia psicopatología de la mediana edad: trastornos asociados a sustancias, trastornos depresivos mayores, exacerbaciones esquizofrenia y otros estados.

La psiquiatría de la edad tardía ya son procesos involutivos, donde vemos, básicamente, los debuts de demencia, enfermedad de Parkinson, Alzheimer, etc.

- ¿Es cierto que las enfermedades mentales se pueden dividir en endógenas - por naturaleza, genes y exógenas - adquiridas como resultado de algunas circunstancias de la vida? ¿Cómo distinguir uno de otro?

- La división de enfermedades en endógenas y exógenas es muy conveniente en el proceso educativo. La vida está llena de mezclas. Los psiquiatras soviéticos, por ejemplo, destacaron los tipos de respuesta endorreactiva: casos en los que un factor exógeno externo actúa como provocador, y luego todo se desarrolla de acuerdo con el tipo endógeno. Resulta que el paciente no se habría enfermado si el entorno no le hubiera dado un motivo.

Pero, con mayor frecuencia, los psiquiatras no tienen una definición estricta de enfermedades endógenas y exógenas. Trabajamos siempre con material del cliente. Y es él, sus reacciones a los estímulos externos los que determinan el cuadro clínico de la enfermedad.

Entonces, una persona, al regresar de la guerra, asiste a desfiles y brilla con medallas, y la otra, ante un trastorno de estrés postraumático, se convierte en un borracho empedernido.

Y en este sentido es más fácil hablar del paradigma biopsicosocial. Incluye las causas del desarrollo de un trastorno mental y factores biológicos, sociales y psicológicos.

Entonces, las características del metabolismo de las monoaminas en el sistema nervioso central son un factor biológico. PERO narcisismo - una característica psicológica.

Y si tomamos, por ejemplo, un prisionero de un campo de concentración, entonces tiene su propia psicopatología. Tanto biológica como psicológicamente, podría ser una persona absolutamente típica, pero después de siete años de duro trabajo, por supuesto, enfermó. ¿Dónde está la endogenia, dónde está la exogenia? Ve a averiguarlo.

— ¿Es cierto que cambia el estado mental y las funciones cognitivas de las personas que han tenido COVID‑19? ¿Cómo exactamente?

- Para una parte de los que han pasado por esta enfermedad infecciosa, es cierto. Esto afecta principalmente a las capacidades cognitivas: la cantidad de RAM disminuye, la atención y la perseverancia se resienten. Pero, según nuestra observación, estos son procesos reversibles. A menudo, solo necesita tiempo o una terapia prescrita a tiempo.

Importante, que COVID-19, como cualquier virus, es solo un factor ambiental desfavorable. Puede volverse provocativo si una persona ya ha formado una cierta base para el desarrollo de ciertas enfermedades.

Consejos prácticos de un psiquiatra

— ¿Cómo elegir un buen especialista? ¿Por insignias, por reseñas?

- No sé. Ahora todo el mundo puede escribir que es un especialista súper tonto, un miembro del personal de varias estrellas de alguna clínica que creó. tecnica de autor... Por cierto, es mejor pasar por alto a aquellos que crean "métodos de autor" por completo. La descripción de un especialista no es un indicador.

La retroalimentación en psiquiatría también es un fenómeno interesante. En Internet, por ejemplo, hay sitios donde las personas describen sus impresiones sobre los médicos visitantes. Pero ni sus creadores ni sus usuarios suelen comprender que una adecuada cualificación un psiquiatra en la sala de emergencias que maneja hospitalizaciones involuntarias no tener cinco estrellas.

Los pacientes entran en contacto con él una vez y, posteriormente, lo ven como el autor de todos los problemas. Y dejarle críticas negativas.

Incluso un médico que trabaja en un hospital y hace su trabajo concienzudamente puede enfrentarse a esto. La gente le deja comentarios enojados porque, por ejemplo, no están de acuerdo con el diagnóstico de esquizofrenia y lo consideran un insulto personal. O si deciden que los típicos neurolépticos que les muestran son “antiguos”, y definitivamente necesitan los “nuevos”, de 3ra generación. ¿Significa qué? El médico es malo.

Es muy difícil usar tales calificaciones. Probablemente, hoy el boca a boca, con toda su subjetividad, sea la herramienta más fiable. Si está buscando un médico, puede preguntarle a sus amigos sobre quién y dónde recibió ayuda.

La forma más fácil de entender qué tipo de médico está frente a usted es en la misma recepción. Si busca ayudar, establece un contacto normal contigo, no se cubre con la manta y te sientes cómodo, es una buena señal.

¿Es posible realizar un chequeo de salud mental por cuenta propia? ¿Cómo hacerlo?

- Un criterio simple: si notas que tu esfera mental reduce la calidad de tu vida, contacta a un especialista. A nadie le interesa hacer diagnósticos a diestro y siniestro. Será más fácil para el médico realizar una cita inicial, decir: "Hacer educación física" y dar las recomendaciones más generales si no hay necesidad de interferir en esta situación. A nadie le interesa tratar a personas sanas.

Además, hay auto-cuestionarios, que puede responder solo a una pregunta simple: "¿Es hora de que busque ayuda profesional calificada?" El diagnóstico y la prescripción del tratamiento con la ayuda de ellos no funcionarán.

- ¿Puede recomendar un par de ellos?

- Escala depresión y escala ansiedad Arroyo. Pero realmente no quiero promocionarlo.

¿Por qué la gente no se autodiagnostica?

- Sí. Nunca busques en Google tus síntomas.